Solicitud de Información
Apreciados Padres,
Podéis solicitar más información a través del presente formulario. Si lo deseáis, os enviaremos el Dossier Informativo sobre nuestro servicio de criopreservación, con una explicación de las posibilidades actuales y futuras de las células madre del cordón umbilical y una Asistente de la zona les asesorará y les entregará el kit de recogida, transporte y análisis preliminares que deberán facilitar a los profesionales sanitarios en el momento del parto para la extracción.
Nombre (Futura mamá) ____________________________________________
Apellidos ________________________________________________________
Dirección ________________________________________________________
Población _____________Provincia
E-mail ____________@__________________ Teléfono de contacto _________
Fecha Prevista del Parto _________________
Centro Previsto para el Parto _________________________________________
Nombre del Médico o Ginecólogo _____________________________________
En Fuengirola, a _____ de ________________ del 2008
Fdo.:
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